Doença de Alzheimer
 

Uma, em cada 10 pessoas maiores de 80 anos será portadora da Doença de Alzheimer a cada ano que passa. A mesma probabilidade vale para 1 a cada 100 pessoas maiores de 70 e 1 a cada 1000 pessoas maiores de 60 anos. Esta é a avaliação de 1999, feita pela Federação Espanhola de Associações de Familiares de Enfermos de Alzheimer (AFAF) A Doença de Alzheimer acomete de 8 a 15% da população com mais de 65 anos (Ritchie & Kildea, 1995).

Existem atualmente em todo o mundo entre 17 e 25 milhões de pessoas com a Doença de Alzheimer, o que representa 70% do conjunto das doenças que afetam a população geriátrica. Assim, a Doença de Alzheimer é a terceira causa de morte nos países desenvolvidos, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e para o câncer. Os pacientes de Alzheimer já são quatro milhões, nos Estados Unidos. No Brasil, não há dados precisos, mas estima-se que a confusão mental atinge por volta de meio milhão de idosos.

Alzheimer é o nome de um médico alemão, Alois Alzheimer (1864-1915), que em 1906, ao fazer uma autópsia, descobriu no cérebro do morto, lesões que ninguém nunca tinha visto antes. Tratava-se de um problema de dentro dos neurônios (as células cerebrais), os quais apareciam atrofiados em vários lugares do cérebro, e cheios de placas estranhas e fibras retorcidas, enroscadas umas nas outras. Desde então, esse tipo de degeneração nos neurônios ficou conhecido como Placas Senis, característica fundamental da Doença de Alzheimer.

No início, o paciente com Doença de Alzheimer mostra apenas uma leve perda de memória, a qual chega a atrapalhar o pensamento em geral. Ao paciente parece difícil resolver alguma conta ou fazer raciocínios simples, depois pode surgir uma fase com desorientação, dificuldade para tomar decisões ou mesmo para conversar. Daí para frente os sintomas se agravam.
Apesar de tratar-se de uma doença predominantemente senil, essa questão deve preocupar também o público de qualquer idade porque, num futuro próximo, esses números passarão a fazer parte das perspectivas de vida daqueles que hoje são ainda jovens.

Até hoje, a Doença de Alzheimer continua sendo uma síndrome de causa desconhecida e incurável. Mas, nos últimos anos as perspectivas em relação à Doença de Alzheimer têm sido abordadas com um certo otimismo realista, tendo em vista as possibilidades da ciência retardar os sintomas da enfermidade. A medicina está começando a detectar os sinais da doença décadas antes dela surgir. Estamos muito próximos de começar ensaios clínicos dirigidos a evitar que se produzam as primeiras lesões cerebrais da doença, as quais têm início em torno dos 40 anos.

Além disso, as pesquisas genéticas parecem deixar claro que, se a pessoa possui alguns genes defeituosos, poderá ter a Doença de Alzheimer no futuro. Com modernas técnicas de pesquisa genética já se vislumbra a possibilidade de saber se a pessoa vai ou não Ter, desde os 20 anos de idade, a Doença de Alzheimer na senilidade.

A doença de Alzheimer é uma doença do cérebro que afeta inicialmente a memória, o raciocínio e a comunicação das pessoas. Esta doença é a causa mais comum de demência, um termo geral para prejuízo progressivo da função mental. A demência era, antigamente, conhecida como "senilidade" e considerada um sinal normal e inexorável do envelhecimento. Hoje sabemos que Alzheimer e outras formas de demência não fazem parte de um envelhecimento normal (senescência).

Entendendo a doença de Alzheimer
A melhor maneira de ajudar a pessoa com Doença de Alzheimer é aprender tudo o que puder sobre a doença. A doença de Alzheimer provoca mudanças nas áreas cerebrais que controlam a memória e o raciocínio. É por este motivo que as pessoas portadoras da doença de Alzheimer tem dificuldade para viver uma vida normal. As causas do desenvolvimento da doença ainda não são totalmente conhecidas pela medicina. Algumas pesquisas enfatizam um componente hereditário, outros falam de alguma virose, enfim, não se sabe ainda ao certo qual seria a causa dessa doença.

É importante saber que, atualmente, ela ainda não tem cura, mas cuidados apropriados podem ajudar a pessoa com Alzheimer viver com mais conforto.

O diagnóstico da doença de Alzheimer?
Quando existem problemas de demência, após eliminar a possibilidade de outras doenças que causam os mesmos sintomas, incluindo problemas da tireóide, derrame (acidente vascular cerebral) e depressão, podemos suspeitar da doença de Alzheimer. A avaliação da doença de Alzheimer normalmente inclui testes de memória, exames de sangue e imagens do cérebro (tomografia, PET, SPECT, ressonância magnética).

Para o diagnóstico da Doença de Alzheimer não se exige apenas a presença de um prejuízo da memória, como vimos, mas, sobretudo, também de um prejuízo na linguagem, na capacidade cognitiva, laborativa e social. O que torna difícil o diagnóstico baseado no quadro clínico é que esses sintomas não são exclusivos da Doença de Alzheimer; eles podem estar presentes também em outros quadros de demência, como por exemplo na Doença de Parkinson ou, notadamente, naqueles quadros de origem circulatória, representados pela arteriosclerose cerebral e mesmo nas seqüelas de acidentes vasculares cerebrais (AVC), nos hematomas subdurais e nas hidrocefalias de pressão normal.

As dificuldades para o diagnóstico, quando este é baseado apenas no quadro clínico e que, como vimos, não é exclusivo dessa doença, resultam numa confirmação da Doença de Alzheimer apenas por necropsia na maioria dos casos (85 a 90% dos casos). A característica anátomo-patológica de Alzheimer no material da necropsia diz respeito à presença de cicatrizes neurofibrilares dentro de neurônios, bem como de placas neuríticas de proteína amilóide no espaço extracelular.

Além do método em avaliar-se o quadro clínico e do método do exame anátomo-patológico para o diagnóstico da Doença de Alzheimer, restariam as provas genéticas e a neuroimagem cerebral. As provas genéticas estudam a possibilidade do gene defeituoso Apo-E, mas ainda não estão totalmente disponíveis e nem solidamente estabelecidas. Já, em relação à neuroimagem da Doença de Alzheimer, obtida pelo SPECT e pelo PET, algumas alterações típicas da doença estão relativamente bem estabelecidas, como por exemplo uma acentuada redução do lobo temporal médio e do hipocampo que pode ser bem avaliadas até por meio da Ressonância Magnética Nuclear.

Quanto à neuroimagem funcional, há um padrão de baixo funcionamento (hipometabolismo) na região temporoparietal característico dessa doença. Portanto, atualmente, o PET ou SPECT são os exames mais confiáveis para embasar uma suspeita clínica da doença.

À Tomografia Computadorizada as características de imagem dessa doença consistem num aumento do volume dos ventrículos laterais, terceiro ventrículo com tamanho de até 2 vezes o tamanho normal, associado ao alargamento dos sulcos corticais. Mas essas alterações também não são exclusivas da Doença de Alzheimer, podendo ser encontradas em outros estados demenciais ou mesmo no envelhecimento normal.

Há inúmeras descrições de alargamento significativo da fissura hipocampal nos pacientes com Doença de Alzheimer, correlacionando os achados de neuroimagem aos aspectos de perda da massa neuronal nas regiões têmporo-hipocampais, que são as principais estruturas responsáveis para os processos de memória. Os trabalhos de George et al. (1990), conseguiram distinguiu corretamente 80% dos pacientes com Doença de Alzheimer baseado na atrofia da região hipocampal e identificaram mais de 95%de indivíduos normais onde a ausência de atrofia temporal praticamente afastou o diagnóstico de Doença de Alzheimer.

Os sintomas da doença de Alzheimer
Os sintomas da Doença de Alzheimer aparecem lentamente. O período médio entre o primeiro e o último estágio é cerca de 8 anos. Este período pode, entretanto, variar muito de uma pessoa para outra. No estágio inicial a pessoa com Doença de Alzheimer parece um pouco confusa e esquecida. Ela pode não encontrar palavras para se comunicar direito, pode deixar pensamentos inacabados, pode esquecer com freqüência fatos e conversas recentes.

Curiosamente, entretanto, ao mesmo tempo em que está prejudicada a memória para fatos recentes, como por exemplo o que teve no jantar de ontem, pode haver lembranças claras de um passado mais distante. O paciente freqüentemente se lembra e repete histórias de sua infância com riqueza de detalhes impressionante.

Fica prejudicada também a capacidade de lidar com as coisas (pragmatismo), e o paciente começa a precisar de ajuda para executar tarefas rotineiras, anteriormente realizadas com facilidade. Ele pode, com o evoluir da doença, não mais reconhecer seus familiares, os locais familiares e mesmo esquecer como realizar tarefas simples, como por exemplo, se vestir, tomar remédios, tomar banho, etc.

Essa progressão da doença leva a um estágio mais avançado, quando então a pessoa perde completamente a memória, a capacidade de julgamento e o raciocínio. Daí em diante será necessário ajudá-la em todos os aspectos do dia a dia.

Outras Alterações do Comportamento
Alterações comportamentais acontecem na Doença de Alzheimer com variável freqüência. De 30 a 50% dos pacientes apresentam algum tipo de delírio. Entretanto, é sempre difícil caracterizar o delírio do paciente com Alzheimer porque, na maioria das vezes o que existe é uma desorientação tão grande em relação ao local, à data e às pessoas que podemos pensar tratar-se de delírio (mas não é, é desorientação). Delírio seria uma crença de natureza mais absurda e bastante irremovível. De 10 a 25% deles têm alucinações e a maioria, de 40 a 60% tem sintomas depressivos.

Pacientes com transtornos psicóticos prévios, e que começam a apresentar prejuízo progressivo da cognição (integração da consciência), evoluem muito mais rapidamente para a demência. Havendo alguma doença mental anterior à Doença de Alzheimer, principalmente doenças do tipo psicose, fará com que o paciente apresente muito maiores alterações comportamentais, tais como delírios, alucinações, agressividade, agitação, furor, mudanças de personalidade, alterações sexuais e perda das noções de higiene.

As Confusões
O paciente com Doença de Alzheimer confunde facilmente a realidade e, para ele, não é claro a diferença entre o presente do passado, assim como não é claro a diferença entre esse ou aquele filho ou parente. Essa alteração da consciência é que chamamos de alteração cognitiva.

A confusão que ele faz entre as pessoas da família pode ser muito frustrante, acostumados que estamos a sermos bem identificados por todos. Cada situação merece ser tratada diferentemente. Devemos decidir se o assunto em questão é importante, se é importante que o paciente saiba realmente quem é essa pessoa ou não. Às vezes podemos deixar as coisas como estão, outras vezes devemos lembrar a identidade da pessoa confundida.

De vez em quando a personalidade do paciente com Doença de Alzheimer sofre mudanças. As mudanças mais comuns são a depressão, a regressão, apatia, irritabilidade, desconfiança e impaciência. Também podem ocorrer alucinações (ver coisas que não existem) e ilusões (crenças irracionais), mais freqüentemente no início da noite. Diante de tais problemas é bom consultar o médico para orientação.

Tratando a Doença de Alzheimer
Os objetivos do tratamento são, infelizmente, apenas no sentido de controlar os sintomas mais incômodos e estimular o treinamento familiar para se aprender a lidar com pessoa doente. Os medicamentos podem melhorar os sintomas em alguns casos, principalmente os sintomas de irritabilidade, depressão, inquietação, alteraçães do ritmo sono-vigília, etc.

É essencial traçar um plano de atenção ao paciente com Doença de Alzheimer que inclua cuidados gerais, cuidados médicos e supervisão sócio-familiar. Visitas regulares ao médico ajudarão a monitorar as condições do paciente, verificando se existem outros problemas de saúde que devam ser tratados.

Organizando a vida do paciente com Alzheimer
Avaliar os perigos em potenciais da casa onde vive o paciente é de fundamental importância. Degraus, maçanetas, quinas e cantos de móveis, iluminação de corredores e cômodos (manter luzes acesas à noite), enfim, deve ser realizada uma verdadeira perícia de segurança no habitat do paciente. Observe cada cômodo e verifiqüe se existe algum perigo para alguém que está esquecido e confuso.

Por outro lado, decidindo por mudanças, não devemos esquecer que uma pessoa com a doença de Alzheimer tem sérias dificuldades para ajustar-se às mudanças.

Fogão e outros eletrodomésticos podem ser esquecidos ligados ou usados de maneira errada pelos pacientes, portanto, uma checada rotineira é importante. Havendo prejuízo mais severo da memória e da atenção, os botões devem ser cobertos, o registro do gás deve ser desligado quando o fogão estiver sem uso, da mesma forma que os aquecedores e fornos microondas devem ser desligados da tomada quando não estiverem sendo usados. Esse mesmo raciocínio de dificultar o uso indevido deve ser aplicado em relação aos ferros elétricos, torradeiras, liquidificadores, ferramentas e outros equipamentos elétricos.

Nas casas com aquecimento de água central, é importante que a temperatura seja regulada abaixo dos 39 graus. O paciente pode se queimar no momento de misturar água quente e fria para o banho. Trancas e chaves pelo lado de dentro das portas devem ser removidos para facilitar o acesso dos familiares à esses cômodos. O acesso à banheira e à piscina devem ser fechadas.

Dirigir é perigoso para pessoas com a Doença de Alzheimer, mesmo no início do quadro. Ter uma programação diária e regular para as atividades do paciente com a Doença de Alzheimer é de grande ajuda, pois ele se sente muito mais seguro e orientado com uma rotina familiar. Exercícios regulares também ajudam a diminuir a impaciência, além de ajudar dormir melhor. Caminhar é uma boa maneira do paciente com Doença de Alzheimer se exercitar.

Em relação às atividades, é bom ter em mente que as pessoas com doença de Alzheimer freqüentemente se aborrecem por querer executar atividades e não conseguir.Por causa dessa dificuldade pragmática (para fazer as coisas), faça as tarefas junto com o paciente, permita que ele faça o máximo que puder por conta própria, mas esteja pronto para ajudar. Para fazer um bolo, por exemplo, escolha para ele as atividades que envolvam várias tarefas simples, fazendo você mesmo as tarefas mais difíceis, como por exemplo, medir os ingredientes como.

Algumas famílias costumam deixar o paciente tomar suas refeições em separado do restante da família, mas essa não é uma boa tática. As refeições são ótimos momentos para a socialização e permite que se tenha algum controle sobre a quantidade e qualidade do alimento que o paciente Quando o paciente se veste sozinho, escolher o que vestir pode ser difícil demais para ele e pode também não conseguir escolher as roupas que combinam.

Procure deixar as roupas que ele usará sobre a cama diariamente e, se for o caso, entregue uma peça de cada vez, explicando como vesti-la. O estímulo para que o paciente continue a se vestir sozinho ou o máximo que consegue é muito importante para evitar uma apatia por acomodação.

Assim como as refeições podem se transformar num excelente exercício de ressocialização, também os cuidados higiênicos com barba e cabelo podem ser melhor aproveitados. Havendo condições, a ida a barbeiros e cabeleireiros é sempre desejável.

Os Medicamentos
Muitas vezes a informação do paciente de que ele já tomou determinado medicamento ou que não tomou ainda não são perfeitamente confiáveis. Ele esquece fácil e tende a fazer confusão. Portanto, controlar os medicamentos, separando diariamente o tanto de comprimidos que serão consumidos ao longo do dia pode facilitar as coisas. Através dessa separação da medicação diária será mais fácil verificar se estão sendo tomados nas horas e quantidade certas.

Muitos familiares tendem a se indispor com o paciente nessa questão da confusão com remédios. Lembre que a Doença de Alzheimer torna difícil para o paciente compreender e ser compreendido, mas estes problemas são causados pela doença e não são propositais.

As pessoas com Doença de Alzheimer têm dificuldade para entender o significado do que é dito mas, por outro lado, elas são muito sensíveis a como as palavras são ditas. Um tom ríspido, agressivo ou intempestivo pode perturbá-las, ao contrário, um tom calmo pode dar-lhes segurança. Mantenha um tom positivo na voz sempre que puder.

Tipo de Assistência
Escolher o tipo mais apropriado de assistência a que o paciente com Doença de Alzheimer terá é um dos itens mais importante. Dependendo do estágio da doença e do comportamento da pessoa doente, a assistência pode variar de visitas diárias a cuidados ininterruptos. Primeiro determine o grau necessário de assistência, e então decida qual a melhor maneira de obtê-las.

Normalmente as famílias desses pacientes têm algumas opções: contratar uma enfermeira ou alguém para cuidar da pessoa, encaminhá-lo para tratamento em hospitais-dia ou abrigar o paciente em casas de repouso. Seja qual for a opção escolhida, periodicamente temos que verificar se ela continua sendo a melhor escolha. Questões legais e financeiras devem ser levadas em consideração.

Chegará o momento em que a pessoa com Doença de Alzheimer não estará mais apta para tomar decisões. É bom estarmos preparados para isto. Converse com ela a respeito destas questões o mais cedo possível, enquanto ela ainda pode entender seus objetivos e concordar em fazer mudanças. Se puder contate um advogado especializado, ele poderá ajudá-lo no planejamento legal e financeiro.

Demências e Depressão
Talvez a atual e grande importância da Doença de Alzheimer e outros estados demenciais se deva às estatísticas epidemiológicas que se têm sobre eles, as quais mostram uma prevalência de Demência em maiores de 65 anos em torno de 6-10%. Para o mesmo grupo etário, a prevalência da Depressão se situa em patamares ligeiramente menores, porém, com a mesma magnitude. A relação entre Depressão e Doença de Alzheimer é um tema de grande interesse e tem motivado várias análises (Serra-Mestres, 1998; Reifler, 1997).

O DSM-IV define a Demência como o desenvolvimento progressivo de déficits cognitivos múltiplos (veja o que é cognição), suficientemente severo para causar comprometimento nas ocupações cotidianas, sociais ou ocupacionais, incluindo comprometimento da memória e, no mínimo, um dos seguintes sintomas; afasia, apraxia, agnosia e disfunção executiva (DSM.IV).

O que é a doença de Alzheimer?
A Doença de Alzheimer é definida como a presença de uma demência com déficits em mais de duas áreas cognitivas, como por exemplo, na memória, linguagem, praxia, gnosias e planejamento, com piora progressiva, iniciando-se entre 40 e 90 anos, e na ausência de outras doenças sistêmicas (circulatórias, tumorais, traumáticas, etc.) que pudessem ser a causa.

O exame clínico do paciente com Doença de Alzheimer pode oferecer uma série de achados que apóiam esse diagnóstico, mas que não são obrigatoriamente necessários, ou ao menos, não são obrigatoriamente simultâneos, como por exemplo, a afasia, apraxia, agnosia ou disfunção visual-espacial progressivas, o comprometimento das atividades da vida diária, as mudanças de comportamento e uma história familiar positiva para essa doença.

Ainda é possível, no quadro clínico da Doença de Alzheimer, a existência de possíveis períodos de estabilidade clínica (platôs de acalmia), a presença de sintomas psiquiátricos, entre eles a depressão, a insônia, delírios, ilusões, alucinações, mudanças de conduta, do sono. Há também a presença de sintomas vegetativos, tais como, perda de peso e anomalias neurológicas em fases mais avançadas. Estas podem se apresentar como mioclonias, parkinsonismo, hipertonia, alteração da marcha e crises convulsivas. Alguns casos são atípicos, se apresentando com crises ou transtornos da marcha desde o início. Os critérios de diagnósticos devem ainda considerar os diversos graus de gravidade e de avanço da doença.

A Depressão (concomitante, conseqüência ou agravante?) na Doença de Alzheimer

A definição de depressão deve considerar cinco tipos de apresentação do quadro depressivo:

-Episódio Depressivo,
-Trastorno do Humor devido a outra condição médica,
-Trastorno Depressivo Recorrente,
-Distimia.

Ao se estudar a Depressão no paciente com Doença de Alzheimer, o item 2, acima (como conseqüência fisiológica e direta de uma condição médica geral), é a modalidade que mais interesse desperta. Por definição, todos Episódios Depressivos atribuídos a transtornos neurológicos se classificam como Transtornos do Humor devidos a uma condição médica geral, a qual deve ser especificada (veja em DSM.IV).

De modo geral o conceito de Depressão (veja Depressão) implica numa mudança do afeto para um humor deprimido ou uma diminuição notável do interesse e do prazer. Como se vê, por esses dois parâmetros (humor deprimido e diminuição do interesse) a Depressão pode ter um território muito amplo no ser humano. Ela pode aparecer também em muitos transtornos clínicos e neurológicos, particularmente naqueles que produzem apatia. A apatia pode facilmente interpretar-se como falta de interesse ou prazer nas atividades.

Tudo isso está sendo discutido para analisarmos até onde a Depressão que acompanha a Doença de Alzheimer pode ser considerada como conseqüência fisiológica e direta de uma condição médica (neurológica). Mas, quando a causa médica presumível da Depressão é uma entidade sem um marcador biológico concreto (sem exame de laboratório decisivo e específico), como acontece na Doença de Alzheimer, saber se a depressão que aparece junto é causada pela doença de base (Alzheimer), se é concomitante (comórbida) ou agravante será sempre uma elucubração (Green, 1997).

De qualquer forma, é importante ter em mente que a incidência de depressão em pacientes com demência tem sido estimada entre 6 e 86% (Brodaty, 1996; Elmstahl, 1998). São números desagradavelmente extremos e oriundos de vários estudos que podem refletir, inclusive, a discrepância entre os diversos conceitos de Depressão.

Quando se utilizam os critérios estritos de Episódio Depressivo, em muitos estudos rigorosos a incidência de depressão em pacientes com demência varia entre o 10 e 20% dos pacientes com Doença de Alzheimer. Com outros critérios mais flexíveis podem ser obtidos números maiores, entre 40 e 50% (Reding, 1985; Kral, 1983; Wragg, 1989).

Portanto, a incidência real de depressão em pacientes com demência é difícil de se averiguar, principalmente se levarmos ainda em consideração que essa incidência deve variar segundo o estado da doença e a gravidade do comprometimento cognitivo. Em uma amostra determinada, a depressão aumentou de apenas 7 %, em pacientes sem comprometimento funcional, até 39% em casos leves a moderados de comprometimento funcional (Reisberg, 1989). Mas existem estudos que até mesmo contradizem esse aumento da depressão com o declínio cognitivo (Cooper, 1990).

Diante de todas essas discrepâncias, Miguel Baquero Toledo (1999) sensatamente considera que a depressão pode ser mais comum nas demências do tipo não-Alzheimer que na própria Doença de Alzheimer. Ele acha que há mais depressão na demência por corpos difusos de Lewi, na demência por doença de Huntingtom ou por doença de Parkinson, onde se citam incidências de até 50%, e maiores ainda na chamada demência vascular, onde a depressão se torna mais grave e duradoura (Ballard, 1999; Simpson, 1999; Newman 1999; Reichman, 1995).

Mas, já que devemos ter alguma estimativa razoável sobre a incidência de depressão em pacientes com demência, vamos considerar que esses números superam 20%, muitas vezes chegando ao redor de 50%, sendo, de qualquer forma, bastante superior à prevalência da depressão na população geral da mesma faixa etária e não demente, a qual gira em torno de 15% (Swartz, 1986). Outro dado significativo, é que nas mulheres e nos casos onde a demência surge mais precocemente, as pessoas parecem sofrer mais freqüentemente de depressão (Lawlor, 1994; Harwood, 1999).

A Clínica da Depressão na Doença de Alzheimer
A depressão na Doença de Alzheimer implica em pior prognóstico pois, como sempre, acaba piorando a capacidade funcional do paciente, predispõe à institucionalização (internação) mais precoce e se associa a maior mortalidade (Pearson, 1989; Rovner, 1991).

Alguns autores têm considerado que, na vigência de depressão na Doença de Alzheimer, esta poderia ter uma natureza pre-mórbida, ou seja, ser proveniente de um traço pessoal depressivo prévio. Os pacientes com Doença de Alzheimer e depressão precoce poderiam ter depressão por alguma característica pessoal ou, inclusive, ter alguma predisposição familiar para a depressão (Strauss, 1996; Strauss, 1997).

Outros autores começam a conjeturar se os sintomas depressivos em idosos sem esses antecedentes pessoais não seriam um estado pré-clínico da demência, tal como se tratasse de sinais premonitórios ou prodrômicos da demência (Berger, 1998; Chen, 1999; Wetherell, 1999).

De modo geral, as manifestações da Depressão no paciente com Demência variam com a gravidade da disfunção cognitiva. Com um comprometimento leve ou moderado, a depressão pode se tornar um problema importante. Em muitas ocasiões, se complica com agitação e até com sintomas psicóticos (Fischer, 1990; Levy, 1996).

As manifestações clínicas nas fases iniciais costumam ser as mesmas da Depressão típica, tais como tristeza, tendência ao choro, ansiedade, medo, apatia, desesperança, o transtorno de sono, o desassossego e perda de peso. Embora o suicídio não seja tão freqüente, a ideação suicida ou achar que morrendo seria melhor pode ser constante (Rao, 1997).

Em comparação com o típico Episódio Depressivo do Transtorno Depressivo Recorrente, a depressão da Doença de Alzheimer tende a apresentar mudanças de humor mais breves, leves e recorrentes, portanto, o humor é algo mais instável. Em quanto a grupo de idade, embora os pacientes mais velhos tenham menos problemas de autoestima e sentimento de culpa que os mais jovens, eles têm mais queixas somáticas, mais anorexia e perda de peso, mais transtornos psicomotores e mais doenças clínicas associadas.

Em alguns casos de demência moderada, pode ser possível que os pacientes manifestem unicamente sinais vegetativos, como por exemplo a perda de peso, anorexia, insônia, etc., sem a maioria dos sintomas emocionais típicos da depressão. Outro grupo de pacientes pode demonstrar só irritabilidade ou queixas somáticas múltiplas. Finalmente, os pacientes com Doença de Alzheimer e Depressão podem ter mais transtornos de conduta, tais como agitação, quadros delirantes ou confusionais.

A depressão da Doença de Alzheimer cursa normalmente com ansiedade de intensidade apenas moderada (Bungener, 1996), mas a tríade apatia-desânimo-desinteresse, a insônia e a anorexia podem ser marcantemente presentes.
Também em outros tipos de demência, notadamente no tipo cortical e sub-cortical, a apatia é provavelmente o transtorno de conduta mais freqüente (Marin, 1995). No quadro neurológico denominado Paralisia Supra-Nuclear Progressiva, comparado com a Doença de Alzheimer, há notoriamente muito mais apatia, menos agitação e menos irritabilidade (Litvan, 1996). Também aparece mais apatia quando a Doença de Alzheimer acomete predominantemente regiões frontais.

A apatia da Doença de Alzheimer pode acometer até 90% dos casos e costuma ser o sintoma mais mal tolerado pelas pessoas que cuidam desses pacientes. Normalmente esses cuidadores se queixam que os pacientes não têm iniciativas, nem motivações, nem interesse em quaisquer atividades ou mesmo nas relações interpessoais. É pois, extremamente importante que os cuidadores tenham essa noção, para não exigirem de seus pacientes aquilo que eles não podem dar.

A insônia é uma queixa freqüente em pacientes com Doença de Alzheimer, acometendo aproximadamente 45% deles. Essa insônia, quando existe, é progressiva, começando por um aumento gradual dos despertares noturnos, pouco sono REM, e diminuição das ondas lentas do sono. O típico transtorno do sono na Doença de Alzheimer, entretanto, não é a própria insônia, é pois, paradoxalmente, a hipersonia (excesso de sono), que aparece como conseqüência de despertares muito cedo. Essa é a fase onde os acompanhantes dizem que o paciente "trocou o dia pela noite" (inversão do ritmo nictameral). Os despertares muito cedo também costumam ser muito incômodo para os cuidadores (McCurry, 1999).

Na Doença de Alzheimer também têm sido observados muitos Transtornos Alimentares, tanto no sentido da anorexia, como no da hiperfagia. Uma das alterações mais típicas talvez seja a alteração da preferência alimentar, como por exemplo, a súbita preferência por os doces antes indiferentes (Cullen, 1997).

Não estão claras quais são as causas dessas mudanças, mas elas podem se relacionar com mudanças biológicas internas e com mudanças ambientais. Os pacientes têm menor capacidade de detectar as sensações internas e externas da necessidade de comida ou da saciedade da fome.

Há ainda observações de mudanças na esfera sexual. Todos parecem concordar com uma diminuição da atividade sexual e perda da libido como uma das mudanças mais comuns. Entretanto, há casos com hiper-sexualidade, tanto sob a forma de um aumento da libido, como surgimento de eventuais agressões sexuais. A hiper-sexualidade, quando presente, pode caracterizar um quadro chamado de Síndrome de Kluver-Buci, onde a hiper-sexualidade se manifesta juntamente com hiperfagia e hipersonia.

Tratamento
Muitos estudos sugerem haver melhoras em pacientes deprimidos e com Doença de Alzheimer quando tratados com antidepressivos e, ainda mais, que tal melhora pode ocorrer mesmo que o quadro depressivo não esteja claramente definido (Reifler, 1989; Passeri, 1985).

Este é um dado muito importante e justifica a ênfase do tratamento psico-farmacológico para o paciente de Alzheimer, principalmente se considerarmos que, de modo geral, a depressão na Doença de Alzheimer tende a responder bem as medicações antidepressivas. Mas os candidatos ao tratamento antidepressivo devem ser minuciosamente avaliados pois, ao lado dos benefícios dos antidepressivos, muitos problemas de conduta na Doença de Alzheimer podem ser mais bem conduzidos com importante apoio de mudanças ambientais e sem esses medicamentos.

Entre as medidas não farmacológicas para tratamento do paciente com Doença de Alzheimer, cabe destacar a estimulação para pacientes com apatia, a melhor estruturação do tempo, da ocupação e do entorno do paciente, elaboração de programas para o cotidiano, desenvolvimento de rotinas, etc.

Para os pacientes com Doença de Alzheimer, os antidepressivos Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS) são, provavelmente, a primeira opção de tratamento farmacológico. Essa conduta deve ser imediatamente reavaliada se, por vezes, esses medicamentos produzirem um certo parkinsonismo apático, bem capaz de piorar a depressão e prejudicar o apetite.

Os ISRS podem melhorar múltiplos sintomas da Doença de Alzheimer, incluindo a irritabilidade, inquietude, ansiedade, medos e episódios de confusão. Além de sua reconhecida tolerabilidade, seu uso tem certo apoio teórico no papel que se atribui à serotonina na Doença de Alzheimer.

A Fluoxetina por tender a ser uma substância ativadora, deve ser prescrita aos pacientes mais apáticos e pela manhã. Esse ISRS tem maior tendência de causar anorexia e perda de peso, um efeito indesejável e potencialmente importante, se considerarmos a tendência natural dos pacientes com Doença de Alzheimer a perder peso.

A Paroxetina deve ser preferida em pacientes com ansiedade mais proeminente devido ao seu efeito ansiolítico, além de antidepressivo. Entre os antidepressivos atípicos, aqueles com ação fundamental de agonistas adrenérgicos, a Reboxetina, cuio perfil clínico o torna muito estimulante, pode resultar útil em pacientes apáticos. Também a Mirtazapina, outro antidepressivo atípico, pode ser usada seletivamente por causa de seu efeito antináusea e estimulante do apetite.

Atualmente não têm sido recomendáveis os antidepressivos tricíclicos para idosos. Além de eles poderem piorar os déficits cognitivos, também podem provocar hipotensão ortostática e estranhamento da consciência. A hipotensão ortostática é potencialmente perigosa para idosos, considerando os riscos de quedas.

Apesar disso, alguns tricíclicos, como é o caso da Amitriptilina e da Nortriptilina, podem ser usados na Doença de Alzheimer devido a seus efeitos sedativo e antidepressivo.