Atenção ao Idoso Demenciado
 

Atualmente ainda são escassas as opções terapêuticas para a Doença de Alzheimer (DA). Esta enfermidade se constitui no terceiro problema de saúde nos países desenvolvidos, depois dos acidentes cardiovasculares e do câncer.

Os medicamento para a Doença de Alzheimer deveria ser dirigido à perda de memória, à agitação psico-motora, ansiedade e depressão, freqüentemente presentes nesta patologia. Tendo em vista os resultados muito acanhados dos fármacos para a preservação ou recuperação da memória, tendo em vista ainda a possibilidade de efeitos colaterais importantes dos tranqüilizantes e neurolépticos na terceira idade, outras técnicas não medicamentosas têm sido tentadas.

Foi na década de 70 que surgiram variadas técnicas para melhorar as respostas de orientação para o portador da Doença de Alzheimer, tal como a chamada reorientação da realidade, a remotivação, a terapia de reforços, de aptidões, a estimulação sensorial, a reabilitação cognitiva, etc.

ATENÇÃO NÃO-FARMACOLÓGICA
Uma das mais avaliadas e conhecidas é a Terapia de Orientação da Realidade (ROT), utilizada amplamente na Inglaterra e Estados Unidos (Drumond & cols.1978, Holden & Woods, 1988). Essa terapia se baseia em algumas estratégias de repetição continuada de dados reais, da presença continuada de informações atuais e muitas atitudes de ressocialização.

A técnica de orientação da realidade é de natureza informal e continuada, onde a informação se realiza em cada contato do paciente com os cuidadores (acompanhantes), os quais comentam a situação atual do paciente, onde está, de onde veio, aonde vai, dia e hora e até as coisas que sucedem no ambiente. As informações são sempre passadas de forma clara, objetiva e lentamente, utilizando a comunicação pessoal, olhares, gestos, contacto físico, voz, sons, e através de objetos, como relógios, calendários, revistas, figuras, músicas, etc.

Em demenciados a orientação da realidade através da forma verbal, parece ter mostrado melhora no funcionamento social e na orientação global do paciente. Os estudos comparativos entre a Orientação da Realidade com uma terapia social que envolve apenas um grupo de conversação, mostraram que a ROT por orientação verbal são muito mais eficientes que o grupo de terapia social por conversação.

TÉCNICA
Os principais exercícios da Terapia de Orientação para a Realidade são:

1.- Exercícios de deambulação guiada ou orientada para localizar pontos importantes do ambiente. Quando é em seu aposento deve-se enfatizar os interruptores de luz, a existência de alarme (se tiver), local da cama, mesinhas de canto, cabeceira, etc.
2.- Exercícios de identificação de colores (das paredes, piso, corredores), esquemas da planta do ambiente em que se encontram.
3.- Participação guiada em tarefas do cotidiano (Terapia Ocupacional), como por exemplo, de costura, cerâmica, colagem, modelismo, painéis de noticias, etc.
4.- Exercícios continuados de reabilitação de memória e cognitiva, através da orientação sobre a situação e circunstância atual, como citado acima.

Uma das formas de ROT é a chamada Reeducação Comportamental Ativa. Trata-se de uma forma de orientação da realidade que pretende a adaptação ao entorno para uma maior autonomia do paciente, diminuindo com isso sua sensação de inferioridade e dependência. Com a Reeducação Comportamental Ativa pretende-se uma intensificação das interações sociais e objectuais no ambiente entorno para conseguir-se o máximo de independência do paciente.

Essas práticas educativas comportamentais (reeducativas, porque o paciente já fora educado alguma vez na vida) se apóiam no estudo das relações existentes entre sucessos conseqüências da conduta produzida, tal como faz a terapia comportamental com os reforços positivos e negativos. Pretende-se modificar as relações de dependência modificando-se, através do sucesso ou da falha, as condutas e atitudes do paciente.

Deve-se, inicialmente fazer um inventário das atitudes que se deseja modificar, sejam elas inadequadas, ineficazes, apáticas ou geradoras de dependência. Depois de identificadas essas condutas que se deseja modificar, estuda-se as variáveis que intervêem nelas e investigam-se as modificações ambientais e pessoais para chegar-se aos objetivos finais.

Em todas as formas de Terapia de Orientação da Realidade procura-se aumentar o intercâmbio verbal, a freqüência de contactos sociais, o incremento da autonomia da marcha e mobilidade, a participação em atividades de grupo, a diminuição das condutas perigosas, inadequadas e ineficazes, a orientação espaço-temporal e do entorno, a higiene corporal, etc.

O programa pessoal de intervenção comportamental atua sobre:

1.- Adaptação e modificação do ambiente
O ambiente onde vive o idoso deve ser adaptado para que ele mantenha a máxima autonomia e a mínima dependência. Sinalizações (riscos no chão e marcas nas paredes), iluminação, desobstrução de passagens, remoção de degraus, relógios e calendários de tamanho satisfatório, etc, tudo deve ser planejado para maior autonomia do idoso.

Além do ambiente, também objetos como as roupas, calçados, objetos de higiene pessoal e toucador devem ser idealizados no sentido do mais fácil manuseio.

As dificuldades para vestir-se decorrem, muitas vezes, da indumentária inadequada e difícil; calças justas, vestidos de colocar pelo pescoço, sapato de amarrar, etc. O programa personalizado estudará quais são as alterações a serem corrigidas nas roupas e calçados. O cuidador deve, também preparar as roupas, deixar sobre a cama numa seqüência lógica a ser seguida. Os reforços ou gratificações positivas devem sempre estar presentes.

2.- Modificação das interações sociais
Trata-se da postura das pessoas para com o idoso. Deve-se favorecer sempre a autonomia, condutas treinadas e orientadas, evitar o paternalismo sem deixar de estar atento às dificuldades.

3.- Estimulação e ativação
Manter um nível continuado e satisfatório de estimulação; músicas, notícias, jornais, revistas, solicitações, tarefas, afazeres, etc. Tudo no sentido de não acentuar a deterioração cognitiva e desorientação por desinteresse, apatia e conformismo.

Estimular a memória é uma dessas atividades. Na estimulação da memória devemos enfocar, prioritariamente, a memória recente ou de curto prazo e a memória autobiográfica. Na deterioração cognitiva a memória imediata se apresenta de forma anárquica, mesclando-se desordenadamente todos os fatos. Essa memória só melhora com exercício e um dos melhores consiste em contar alguma estória pré-ensaiada e pedir para o paciente repetí-la ou recontá-la a alguém. Corrigir a estória prontamente, caso haja necessidade, é de fundamental importância mas, antes disso, é indispensável que a informação recebida seja muito bem compreendida pelo idoso.

Estimular a memória autobiográfica é essencial para manter a identidade, auto-respeito e auto-estima do paciente. Faz parte também da memória autobiográfica os fatos diretamente relacionados ao pacientes e que devem ser estimulados à lembrança. Deve-se procurar falar sobre fatos, sobre viagens, fotos, aquisição de roupas, relembrar visitas recentes, etc.
Nada se consegue em termos de estimulação se, antes de qualquer coisa, o paciente não for motivado. Essa regra se aplica, principalmente, à prática de exercícios físicos, caminhadas, atividade intelectual, etc.

4.- Outras estratégias para facilitar a autonomia
Estimular a atenção a si próprio é uma das metas para preservar a cognição. Esta atenção a si próprio engloba as atividades para alimentação, higiene pessoal, vestir-se, urinar e defecar sozinho sempre que possível, banho, barba, pentear-se.

Muitas vezes a deterioração cognitiva impede o controle dos esfíncteres e o paciente passa a apresentar incontinências (fecal e urinária). Isso é uma ocorrência que compromete significativamente sua autonomia. Havendo condições é preferível um programa de exercícios perineais para fortalecer a musculatura envolvida na continência fecal e urinária mas, como ocorre na maioria dos casos, não há condições neurológicas e cognitivas para tais exercícios.

Nesse caso, para a reeducação intestinal e vesical exige-se um bom conhecimento, por parte do ajudador, das características fisiológicas do paciente, da hora, freqüência, quantidade, das excreções. Pode ser usado o programa de estimulação regular da micção e defecação com posterior gratificação positiva. Esse treinamento costuma dar bons resultados.

ATENÇÃO FARMACOLÓGICA - atualidade
Hipótese Colinérgica na Terapêutica
A hipótese colinérgica é, atualmente, a mais adequada para explicar a degeneração psíquica global que ocorre nesta doença. A Doença de Alzheimer, como vimos em outro artigo, é caracterizada patologicamente por depósitos de proteína beta-amilóide no espaço extracelular, pregas de neurofibrina intra-neuronais, perda de neurônios corticais. Também pode estar presente uma alta toxicidade por radicais livre e processo inflamatório. A perda neuronal mais precoce na Doença de Alzheimer ocorre, predominantemente, nos núcleos basais ricos em neurônios colinérgicos.

Com a progressão da doença, mais de 90% dos neurônios colinérgicos dos núcleos basais são perdidos. Em experimentos animais relaciona-se esse grupo de enrônios colinérgicos com a capacidade de aprendizagem e de memória.

A medicação ideal para o tratamento da Doença de Alzheimer deveria ser aquela que conseguisse aumentar sobremaneira os níveis de acetilcolina no cérebro para compensar a perda da função colinérgica. Algumas dessas drogas incluem precursores da acetilcolina, agonistas muscarínicos, agonistas nicotínicos e inibidores da colinesterase, a enzima que degrada a acetilcolina. Os medicamentos mais bem estudados para esse propósito são os inibidores da colinesterase.

A primeira droga aprovada para terapêutica da Doença de Alzheimer foi a Tacrina (Tacrinal®, Cognex®), Mais recentemente a Rivastigmina tem sido usada em muitos países, embora não tenha ainda sido aprovada pelo FDA para tratamento de Alzheimer. Outros inibidores da colinesterase estão também em estudo, como é o caso do Metrifonate e Galantamina.

Eficácia do Tratamento na Doença de Alzheimer
(Tacrina, Donepezil e Rivastigmina)
Os estudos para constatar a eficácia anti-demencial do tratamento medicamentoso na Doença de Alzheimer devem ser conduzidos através de escalas de avaliação. A primeira dessas escalas usadas foi a ADAS-Cog (Alzheimer s Disease Assessment Scale Cognition Component) e a CIBIC Plus (Clinician Interview Based Impression of Change with Caregiver Input). Havendo alterações significativas nessas escalas é indício de eficiência do tratamento.

Além da questão cognitiva (integração da consciência) envolvida na Doença de Alzheimer, devem ser levados em consideração, também, os sintomas comportamentais comumente envolvidos. Neste caso, outras escalas de avaliação podem ser utilizadas, como por exemplo, escalas de avaliação para depressão, sendo a mais tradicional a Escala de Hamilton (Hamilton – 1967) para Depressão ou a Escala para Depressão de Cornell (Cornell – 1988), para outras alterações pode-se utilizar a Escala de Comportamento, Patologia e doença de Alzheimer (Reisberg – 1987). Também tem sido usado um Inventário Neuropsiquiátrico (NPI, Cummings – 1997).

Os ensaios terapêuticos mais comuns envolvem drogas anticolinesterásicas, antioxidantes como, por exemplo, a Vitamina E, reposição hormonal (estrogênio) e drogas antiinflamatórias. As duas drogas anticolinesterásicas mais avaliadas são a Tacrina e o Donepezil, prevendo-se uma etapa de avaliação para a Rivastigmina a partir do ano 2000.

Summers e colaboradores (1987) mostraram uma melhora significativa dos sintomas demenciais em pacientes tratados com a Tacrina na década de 80. Esses estudos, entretanto, não são consensuais. Estudos duplo-cego com Tacrina, durante 30 semanas de tratamento com dose de 160 mg/dia, demonstraram melhora da demência de mais de 4 pontos na escala ADAS-Cog. Em torno de 27% dos pacientes acabam abandonando o tratamento devido aos efeitos colaterais da droga.

Donepezil foi a Segunda droga aprovada nos EUA para o tratamento da Doença de Alzheimer. Trata-se de um inibidor seletivo da acetilcolinesterase de meia vida longa. Os estudos mostraram resultados modestos mas estatisticamente significativos com doses de 10 mg/dia. Houve aumento de 3 pontos na escala ADAS-Cog. Apesar dos efeitos serem eventualmente menores que os efeitos da Tacrina, o Donepezil foi muito mais bem tolerado. Esse fato fez com que a preferência de tratamento recaísse sobre esta droga.

A Rivastigmina é outra droga inibidora da colinesterase e já foi testada em mais de 50 países. A novidade dessa droga é sua especificidade para inibir a forma G1 da acetilcolinesterase, mais encontrada em cérebros de pacientes com Alzheimer (Enz – 1993). Na dose de 6 a 12,5 mg de Rivastigmina por dia e durante 26 semanas, houve aumento de 4 pontos na ADAS-Cog (Anand – 1996).

Em resumo, parece não ter havido nenhuma vantagem de uma dessas três drogas sobre as demais para o tratamento da Doença de Alzheimer. De fato, o tratamento que objetiva uma melhora dos sintomas da demência, ainda que discreta, contribui muito para a maior independência e autonomia do paciente.

De qualquer forma, em todos estudos qualquer uma dessas três drogas se mostrou mais eficiente do que o placebo. Ainda há a vantagem de se conseguir, com essas drogas, também uma melhora dos sintomas comportamentais e psiquiátricos, embora para isso possam ser associadas outras medicações.

Segundo testes em tratamento de longa duração com essas três drogas, principalmente com a Rivastigmina, os maiores benefícios no ADAS-Cog foram em tratamentos por 52 semanas (1 ano) e, melhores ainda, quanto mais precoce for o início do tratamento (Corey-1999, Winblad-1999) .