O presente artigo apresenta um breve relato sobre a experiência dos profissionais do Serviço de Atendimento Pré-Hospitalar do Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Estado de Santa Catarina no uso de desfibriladores externos automáticos para o atendimento cardíaco de emergência, a partir de 1999, segundo as recomendações internacionais (Guidelines 2000) da Associação Americana do Coração (AHA).
MARCOS DE OLIVEIRA, Major, CBPMSC

INTRODUÇÃO
Sabemos que a maioria das mortes súbitas por problemas cardíacos acontece longe dos hospitais e este é o principal motivo para a existência dos Programas de Treinamento em Ressuscitação Cardiopulmonar e Desfibrilação Automática por Pessoal Leigo (não médico).

O INÍCIO DOS PROGRAMAS DE DESFIBRILAÇÃO PRECOCE
Se fizermos uma análise da evolução do emprego de desfibriladores, veremos que seus usuários vem expandindo-se constantemente ao longo da história. Na década de 60, desfibriladores manuais eram utilizados somente por médicos e enfermeiras em unidades coronarianas e em unidades móveis de cuidados intensivos. Na década de 70, dá-se o início da desfibrilação precoce realizada por paramédicos norte-americanos e profissionais médicos de urgência, ainda com aparelhos do tipo manual. A desfibrilação no ambiente extra hospitalar era realizada por paramédicos, os quais usavam desfibriladores manuais, requerendo um bom reconhecimento de ritmos cardíacos. Em meados dos anos 80, com o desenvolvimento tecnológico dos desfibriladores externos automáticos, surge a idéia inovadora de treinar técnicos em emergências médicas e socorristas (que possuíam apenas um conhecimento básico do ritmo cardíaco) para o emprego dos DEAs, fazendo com que os aparelhos se multiplicassem e começam a ser utilizados por comunidades médicas e também por leigos, com isso, o termo desfibrilação precoce foi realmente implementado. A partir do início dos anos 90, o conceito da desfibrilação precoce se expandiu mundialmente e foi estendido a agentes não tradicionais, tais como: bombeiros, policiais, tripulações de aviões e navios e pessoal de segurança em aeroportos, cassinos, etc.
Atualmente, a importância da desfibrilação precoce vem sendo reafirmada pela Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação (ILCOR - The International Liaison Committee or Resuscitation), como a principal intervenção terapêutica no salvamento de vidas de vítimas adultas e os esforços atuais estão direcionados no sentido da remoção de barreiras legais para a viabilização do uso de DEAs em ambientes hospitalares e públicos.

O CONCEITO DA CADEIA DA SOBREVIVÊNCIA DA AHA
É fato que todos os dias, em todo o mundo, corações param de bater. Infelizmente para muitas pessoas, essa parada cardíaca é prematura pois seus corações, como já disse L. Beck, são bons demais para morrer.
Sabemos que o sucesso na recuperação de uma parada cardíaca depende de uma série de intervenções, dentro e fora dos hospitais. Se uma dessas ações é negligenciada, retardada ou mesmo esquecida, a recuperação do vitimado poderá não acontecer. O conceito da Corrente da Sobrevivência é uma metáfora criada pela Associação Americana do Coração para informar a importância da interdependência da resposta de emergência oferecida por cada comunidade a uma parada cardíaca. Essa resposta é composta por quatro elos:
· Acesso rápido: uma parada cardíaca deve ser reconhecida e o Serviço de Emergências Médicas acionado o mais breve possível;
· RCP rápida: as manobras de ressuscitação cardiopulmonar (abertura das vias aéreas, ventilação e circulação) devem ocorrer tão breves quanto possível;
· Desfibrilação rápida: a identificação e o tratamento da fibrilação ventricular (FV) é a intervenção isolada mais importante;
· Suporte avançado de vida (SAV) rápido: o controle avançado das vias aéreas e o uso de medicações IV apropriadas ao ritmo cardíaco devem ser aplicadas precocemente.

A desfibrilação precoce é somente uma parte do tratamento da morte súbita cardíaca. Ela somente terá sucesso quando estiver ligada ao conceito da Corrente da Sobrevivência. O conceito dos elos de uma corrente aplica-se tanto a paradas cardíacas no hospital como para mortes súbitas cardíacas no ambiente pré-hospitalar. Cada conjunto de ações ou elos dessa cadeia devem ser realizados o mais rápido possível. Se algum anel for fraco, demorado ou inexistente, as chances de sobrevida e recuperação do paciente estarão muito diminuídas.

AS NOVAS DIRETRIZES INTERNACIONAIS
Em 15 de agosto de 2000, a Associação Americana do Coração (American Heart Association) liberou as novas recomendações para a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e o Atendimento Cardíaco de Emergência (ACE). Estes guidelines (diretrizes ou normativas) cobrem uma variedade de tópicos tais como RCP básica, uso de desfibriladores externos automáticos (DEA) e recomendações de suporte avançado de vida em cardiologia. As novas diretrizes foram anunciados em uma conferência, realizada em Washington, EUA, e publicadas na introdução do Jornal Circulation da Associação Americana do Coração, em 22 de agosto de 2000.
As novas Diretrizes para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Assistência Cardiovascular de Emergência (ACE) - Consenso Científico Internacional - foram projetados para todos os tipos de socorristas (leigos, básicos, avançados e instrutores) e incluem os métodos mais eficazes para tratar as emergências cardiovasculares em geral. O trabalho foi realizado por um grupo de profissionais de renome internacional e seguiu um processo de análise baseado em evidências e pesquisas científicas. Pode-se afirmar que este trabalho, escrito após dois anos de debate e rigorosa avaliação científica, representa o atual concenso mundial para ressuscitação.
Um dos pontos mais importantes apresentado nas novas diretrizes, diz respeito a desfibrilação automática precoce realizada por leigos treinados. Existe agora uma unanimidade em relação a importância do uso de desfibriladores externos automáticos (DEA) para tratar a fibrilação ventricular. Segundo um texto extraído do CURRENTS (Volume 01 n.° Especial - Edição Brasil), denominado de Atualização em Emergência Cardiovascular, a importância da desfibrilação externa automática precoce foi revisada e reafirmada, pois desde 1992, tem sido a principal intervenção terapêutica no salvamento de vidas de vítimas adultas. As evidências acumuladas na última década continuam a apoiar todas as diretrizes relacionadas com a desfibrilação precoce, incluindo as recomendações para desfibrilação em tempo hábil em locais públicos, nas casas de pacientes de alto risco e em aviões comerciais, aeroportos, hospitais, consultórios e ambulatórios médicos.
As diretrizes 2000 também recomendam enfaticamente que a autorização para o uso e operação de um desfibrilador deve ser estendida para os agentes não tradicionais, como os policiais, os bombeiros e o pessoal de segurança em aeroportos, shopping, etc., pois a nova visão é a de que a desfibrilação precoce, ao reduzir o intervalo entre a parada cardíaca súbita e o primeiro choque desfibrilatório, contribui mais para melhorar a probabilidade de sobrevivência de um paciente adulto individual do que todas as medicações, intervenções de via aérea e novos desenhos de onda de desfibrilação juntos.
Outro aspecto importante das diretrizes diz respeito a esforços construtivos no sentido da remoção de barreiras legais (administrativas e burocráticas), em todos os níveis (federal, estadual e municipal) para a viabilização do uso de desfibriladores externos do tipo semi automáticos (DEAs) por leigos.

COMO FUNCIONA A DESFIBRILAÇÃO EXTERNA AUTOMÁTICA?
Os aparelhos desfibriladores externos automáticos são projetados para proporcionar um choque elétrico que interrompe a atividade elétrica anormal de um coração doente. A desfibrilação consiste no uso terapêutico da corrente elétrica, administrada em grande intensidade e por períodos extremamente breves. O choque desfibrilador despolariza, temporariamente, um coração que esteja pulsando de modo irregular, permitindo assim que uma atividade de contração mais coordenada se inicie. Não se pretende com esse processo parar o coração, mas sim eliminar certos ritmos letais e possibilitar as condições para que o coração retorne ao ritmo normal, espontaneamente. Este processo é chamado desfibrilação.
Atualmente, a maioria dos serviços de emergências, utiliza aparelhos desfibriladores externos do tipo semi-automático chamados de DEAs. Eles são relativamente simples de operar e o ensino do seu manuseio está lentamente sendo incorporado nos cursos de formação e treinamentos de atualização do pessoal da saúde e dos serviços de emergência.
Os DEA são programados para reconhecer um ritmo anormal do coração que requer um choque, carregar e transmitir o choque (modelo automático) ou aconselhar ao usuário (socorrrista) o acionamento do dispositivo que transmite o choque (modelo semi-automático). As limitações do equipamento estão mais relacionadas aos tipos de problemas cardíacos do que às dificuldades de manuseio.

COMO OPERAR UM DEA:
Basicamente, os aparelhos desfibriladores externos automáticos podem ser operados a partir de quatro medidas simples:
1. Posicionar o aparelho ao lado do paciente e ligá-lo;
2. Conectar os eletrodos autocolantes no tórax do paciente e depois no próprio aparelho DEA;
3. Aguardar as orientações do DEA ou iniciar a análise do ritmo cardíaco;
4. Aplicar o choque caso seja indicado e seguro fazê-lo.

Obs.: As várias marcas e modelos de DEAs apresentam algumas diferenças em suas características e controles. Seus operadores devem estar habilitados para compreender as variações de cada marca e modelo para os quatro medidas básicas a serem tomadas.

A EXPERIÊNCIA DO CORPO DE BOMBEIROS DE SANTA CATARINA
O efetivo do Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Estado de Santa Catarina (CBPMSC) teve seu primeiro contato com aparelhos desfibriladores em agosto de 1996, quando um grupo de 15 oficiais alunos do Curso de Especialização de Bombeiros para Oficiais, acompanhados pelo oficial coordenador do curso (Maj PM Marcos de Oliveira) e o comandante do CBPMSC (Cel PM Milton Antônio Lazzaris), realizaram um treinamento de RCP com Desfibrilação Automática no Departamento de Bombeiros de Metro Dade (Metropolitam Dade County Fire and Rescue Departament), na Flórida/EUA, com o instrutor paramédico Eddy Ballester, EMT-P.
Em agosto de 1999, apoiado pelo Projeto de Requalificação Profissional dos Trabalhadores do Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Estado de Santa Catarina , o CBPMSC iniciou um Programa de Ressuscitação Cardiopulmonar, baseado no Programa Educativo Profissional da Associação Americana do Coração (American Heart Association). Este Programa viabilizou a realização de 10 Cursos de Ressuscitação Cardiopulmonar, nas cidades de Florianópolis, Blumenau, Brusque, Chapecó, Criciúma, Herval D'Oeste, Lages e São Bento do Sul, no período de agosto à dezembro de 1999, para turmas de 20 participantes e com uma carga horária de 40 horas/aulas.
A partir de novembro de 1999, o Dr. Wilson Pacheco passou oficialmente a responder pela Direção Médica do Serviço de Atendimento Pré-Hospitalar do Corpo de Bombeiros da PMSC.
No ano seguinte, o Programa de Ressuscitação Cardiopulmonar do CBPMSC realizou mais 3 Cursos de Ressuscitação Cardiopulmonar, agora nas cidades de Curitibanos, Rio do Sul e Rio Negrinho, no período de outubro a novembro de 2000.
O Corpo de Bombeiros da cidade de Brusque foi a primeira Organização de Bombeiro Militar (OBM) a adquirir e a utilizar um desfibrilador externo automático (DEA) em Santa Catarina. Em 01 de junho de 1999, o efetivo do Serviço de Atendimento Pré-Hospitalar foi reunido na sala de aula da OBM para participar de um treinamento sobre RCP com Desfibrilação Automática, capacitação ministrada pelos Tenentes PM João Batista Cordeiro Junior (Comandante do CB de Brusque) e César de Assumpção Nunes (Comandante do CB de Balneário Camboriú), com um equipamento DEA Lifepak 500 Trainning.
Pelas 2130h do mesmo dia, logo após findar o intensivo treinamento, o soar do alarme no quartel pôs em alerta a guarnição da viatura Auto Socorro de Urgência - ASU/33 (veículo tipo ambulância destinado à prestação de suporte básico de vida e tripulado por três bombeiros militares socorristas), que foi acionada para atender uma emergência médica, no Asilo "Casa Dilone", situado à Avenida Getúlio Vargas, 140, região central da cidade de Brusque. Imediatamente, a guarnição BM, composta pelos soldados Siqueira (motorista) e Gonçalves (socorrista) e pelo Tenente João Batista (comandante da Gu), respondeu ao chamado urgente. No local, a guarnição encontrou uma senhora de aproximadamente 70 anos, em parada cardíaca. Sem demora, foram realizados os procedimentos de ressuscitação e após o uso de dois choques desfibriladores, a vítima restabeleceu sua respiração e pulso e foi transportada para o Hospital de Azambuja. Infelizmente, passadas algumas horas, devido a uma grave cardiopatia, a vítima voltou a apresentar problemas e acabou falecendo.
À partir deste evento, os integrantes do Corpo de Bombeiros da cidade de Brusque nunca mais deixaram de utilizar aparelhos DEA em suas unidades de socorro e passaram a ser um exemplo para o resto do Estado.
No período de 27 de junho a 02 de julho do ano de 2000, o Corpo de Bombeiros da PMSC realizou nas dependências do Centrosul Eventos, na cidade de Florianópolis/Santa Catarina, o IV Seminário Nacional de Bombeiros (IV SENABOM). Durante o evento, motivados pela boa experiência de Brusque, os Tenentes PM João Batista Cordeiro Junior e César de Assumpção Nunes, apresentaram, às 17h30min do dia 30 de junho, uma mini conferência sobre o tema "Ressuscitação Cardiopulmonar com Desfibrilação Externa Automática no Corpo de Bombeiros de Santa Catarina", fato este que serviu para divulgar ainda mais a nova atividade e estimular sua ampliação para outras unidades de bombeiro no Estado.
Em novembro de 2000, através de recursos do Plano Nacional de Segurança Pública, a Polícia Militar de Santa Catarina, adquiriu e repassou ao CBPMSC cinco desfibriladores externos, do tipo semi automático, marca Medtronic Physio Control, modelo Lifepak 500, os quais foram destinados ao aparelhamento das ambulâncias Auto Socorro de Urgência/Emergência - ASU, utilizadas pelo Serviço de Atendimento Pré-Hospitalar da região da Grande Florianópolis.
Ainda neste ano, por sugestão dos instrutores de APH do CBPMSC, a lição n.º 6 do Curso de Formação de Socorristas em Atendimento Pré-Hospitalar - Básico (versão em português), do Programa de Capacitação da OFDA/USAID (Agência de Assistência a Desastres no Exterior do Governo dos EUA), referente ao tema Ressuscitação Cardiopulmonar, foi oficialmente alterada e passou a abordar a ressuscitação com desfibrilação automática.
Mais recentemente, a Sociedade Brasileira de Cardiologia/SBC e a Fundação do Coração/FUNCOR, através do Comitê Nacional de Ressuscitação/CNR, qualificaram-se como únicos representantes da Associação Americana do Coração (AHA) habilitados a oferecer, no Brasil, cursos de emergências cardíacas e ressuscitação, bem como formar instrutores de acordo com os padrões exigidos internacionalmente. Por este motivo, em julho de 2001, sete oficiais do Corpo de Bombeiros de Santa Catarina realizaram no Instituto do Coração/InCor, na cidade de São Paulo, um curso denominado Heartsaver - Basic Life Support (Salva Corações - Suporte Básico de Vida ) que complementa o Curso BLS com DEA e certifica seus participantes como instrutores.
Já em 2002, graças ao apoio da Diretoria Estadual de Defesa Civil de Santa Catarina, foram adquiridos e doados a unidades de bombeiros do Estado, mais dez aparelhos DEA, modelo Lifepak 500.
Fiel a sua missão de "Prover e manter a segurança pública de forma participativa, prestando serviços profissionais e humanitários que garantam a preservação da vida, do patrimônio e do meio ambiente, visando a melhoria da qualidade de vida da população", o Corpo de Bombeiros da PMSC, instituição criada no dia 26 de setembro de 1926, expandiu o uso de desfibriladores externos automáticos para vinte e cinco cidades do Estado, a saber: Florianópolis, São José, São Miguel do Oeste, Chapecó, São Bento do Sul, Balneário Camboriú, Tubarão, Rio do Sul, Curitibanos, Lages, Canoinhas, Blumenau, Rio Negrinho, Brusque, Itajaí, Criciúma, Porto União, São Joaquim, Araranguá, Orleans, Mafra, Joinville, Concórdia, Indaial e Penha.
Faz-se necessário esclarecer que em cada uma destas cidades existe um profissional médico voluntário, responsável pela supervisão do treinamento e pelo emprego dos DEAs por parte dos bombeiros catarinenses.
No entanto, ainda estamos longe do ideal, sabemos que para vencer a guerra contra a morte súbita por causas cardíacas, nossas organizações precisam imediatamente se equipar com esses equipamentos de desfibrilação idealizados para analisar os ritmos cardíacos e providenciar automaticamente a desfibrilação em caso de fibrilação ou taquicardia ventricular, pois um rápido choque no coração é o elo da corrente que provavelmente represente a maior chance de sobrevivência numa emergência cardíaca.
E é para isso que estamos trabalhando, sem esquecer nosso lema "vida alheia e riquezas a salvar!".

BIBLIOGRAFIA
1. AMERICAN HEART ASSOCIATION. Suporte Avançado de Vida em Cardiologia. 1999.
2. BERGERON, J. David e Bizjak, Gloria. Primeiros Socorros. São Paulo: Atheneu, 1999.
3. CURRENTS. Atualização em emergência cardiovascular. Diretrizes 2000 para ressuscitação cardiopulmonar e assistência cardiovascular de emergência - consenso científico internacional. Vol 1, n.º especial - Edição Brasil.
4. Curso de Formação de Socorristas em Atendimento Pré-Hospitalar - Básico. Manual do Participante. Lição 06, versão em Português, 2000.
5. O'KEEFE, Michael F. et al. Emergency Care. 8th. Ed. New Jersey: BRADY, 1998.
6. OLIVEIRA, Marcos de. Fundamentos do Socorro Pré-Hospitalar. 3ª Ed. Chapecó: Grifos, 1999.

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