Uso de Medicamentos em Idosos e Iatrogenia

O uso indiscriminado e excessivo de medicamentos pode expor pacientes, principalmente os idosos, a efeitos colaterais desnecessários e interações potencialmente perigosas. Além dos idosos consumirem mais medicamentos que outras faixas etárias, eles costumam ser particularmente mais vulneráveis aos efeitos colaterais.

De maneira aproximada, em países mais desenvolvidos, embora os idosos componham 18% da população geral, eles são responsáveis por quase 40% das prescrições. Nesse grupo, 1/3 dos idosos não costuma tomar nenhum medicamento, 1/3 faz uso de uma ou duas drogas, e 1/3 utiliza 3 ou mais remédios (Cartwright e Smith, 1988). São em torno de 10% os idosos que utilizam cinco ou mais medicamentos.

Alterações fisiológicas do envelhecimento, seja no sistema cardiocirculatório, respiratório, renal ou no próprio sistema nervoso central, são as responsáveis pela maior predisposição dos idosos à complicações durante a hospitalização. Essas complicações se dão tanto nos tratamentos clínicos, quanto durante e após cirurgias, inclusive determinando maior mortalidade.

Não são raras as notícias de que certo idoso, perfeitamente lúcido e mentalmente sadio, foi internado para tratamento cirúrgico-ortopédico e recebeu alta com severo prejuízo cognitivo (perda da consciência clara), outras vezes adquiriu uma escara de decúbito infectada, pneumonia, etc. São estas, exemplos de complicações iatrogênicas. 

Entre essas complicações iatrogênicas, o Delirium costuma ser a mais freqüente no pós-operatório de idosos. O estresse fisiológico da cirurgia aumenta a suscetibilidade do sistema nervoso central a diversas drogas, como por exemplo, aos hipnóticos, analgésicos e antidepressivos, anteriormente bem toleradas pelo paciente. 

Assim sendo, medicamentos potencialmente perigosos, como os anticolinérgicos, os anti-histamínicos, antiparkinsonianos e antidepressivos tricíclicos, que não sejam tão essenciais, devem ser diminuídos ou suspensos algum tempo antes da cirurgia. 

Segundo Almeida et al, do total de medicamentos prescritos, 32% são para problemas cardiovasculares e 24% transtornos neuropsiquiátricos. Entre os psicofármacos, as drogas mais utilizadas são hipnóticos, ansiolíticos e antidepressivos (Almeida, 1999).

 

Os diagnósticos psiquiátricos mais freqüentes foram transtornos do humor, com 52,7% dos casos, demência com 20,6%, transtornos de ansiedade em 10,3%, esquizofrenia e transtornos delirantes em 5,4%, e dependência de benzodiazepínicos com 4,3%. Em relação aos diagnósticos clínicos, 41,8% apresentaram doenças cardiovasculares, 10,9% diabetes, 8,7% transtornos neurológicos e neoplasias com 4.9% foram os grupos mais freqüentes.

 

Entre as medicações psicotrópicas, os antidepressivos foram os mais freqüentemente utilizados, em 42,4%, seguidos pelos ansiolíticos com 21,2% e pelos neurolépticos com 20% dos casos. Outros psicotrópicos, como por exemplo o Carbonato de Lítio, Carbamazepina e Ácido Valpróico são consumidos por apenas 2,7% dos pacientes.

Dentro do grupo de antidepressivos, os tricíclicos continuam sendo prescritos para expressivo número de pacientes (41,0%), mas a maioria está sendo, atualmente, às custas dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) e outros novos antidepressivos. Entre as drogas não psicotrópicas, os anti-hipertensivos eram os medicamentos mais freqüentemente consumidos, por 32,6% dos pacientes.

Segundo Gray (1999), o Delirium que freqüentemente resulta de complicações hospitalares ou de cuidados hospitalares inadequados, principalmente aos pacientes mais velhos, pode ser devido a diversos fatores, incluindo o risco de alterações na cognição induzidas por medicamentos. Gray enfatiza os desequilíbrios senis nos neurotransmissores, notadamente da acetilcolina e as alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas proporcionadas pelo envelhecimento.

Quase todo medicamento pode, teoricamente, causar prejuízo cognitivo em indivíduos suscetíveis, notadamente em idosos, entretanto, algumas substâncias são mais diretamente mais implicadas. É o que costuma acontecer com os benzodiazepínicos, alguns opióides, anticolinérgicos e antidepressivos tricíclicos.

Mesmos medicamentos com baixo risco para causar alterações da cognição em jovens e adultos, têm esse risco aumentado nas pessoas mais velhas, mais frágeis e que, geralmente, fazem uso continuado de diversos medicamentos. De fato, 41% dos idosos avaliados por Almeida et al vinham consumindo mais do que 3 medicamentos, enquanto 10,9% utilizavam 5 ou mais drogas por dia.

A elevada prevalência de poli-medicação entre os idosos está associada ao número de diagnósticos médicos presentes, ou seja, quanto maior o número de problemas médicos identificados, maior a lista de prescrições, embora essa nem sempre seja a conduta correta.

Outro risco da polimedicação em idosos é a possibilidade de se utilizar medicamentos considerados impróprios para uso em idosos. Um paciente hipertenso, por exemplo, com sintomas concomitantes de depressão, ansiedade e insônia, pode acabar fazendo uso de um beta bloqueador (propranolol), um antidepressivo, um ansiolítico e um hipnótico. Nesse exemplo pode ser a melhor opção, a simples substituição do propranolol, facilitador da depressão emocional, por outro anti-hipertensivo.

IATROGENIA
Doenças ou complicações iatrogênicas, são aquelas decorrentes da intervenção do médico e/ou de seus auxiliares, seja esta intevenção certa ou errada, mas da qual resultam conseqüências prejudiciais para a saúde do paciente (Carvalho-Filho e col., 1996).

As reações medicamentosas são a principal causa de manifestações iatrogênicas em todas as faixas etárias (Levy e col., 1980) mas, embora todos estejam sujeitos à riscos iatrogênicos, esses riscos são maiores em pacientes hospitalizados e, notadamente nos idosos. Vários fatores podem ser considerados como responsáveis pela maior incidência da iatrogenia em idosos.

Em pacientes hospitalizados verifica-se que a freqüência de reações medicamentosas iatrogênicas é três a sete vezes mais observada nos idosos em relação aos mais jovens (Nolan e O Malley, 1988).

Uma das razões para maior incidência da iatrogenia em idosos é a maior sensibilidade deles aos medicamentos. Também importam as modificações da farmacocinética e farmacodinâmica das drogas determinadas pelo envelhecimento, a multiplicidade de diagnósticos, a utilização freqüente de medicamentos associados, o emprego cada vez maior de medicamentos mais agressivos e sofisticados.

Carvalho-Filho mostra, em pesquisam com idosos internados, que em 43,7% dos casos ocorreram uma ou mais complicações iatrogênicas. Entre essas complicações, aquelas relacionadas às medidas terapêuticas corresponderam a 58,9% e 5,2% deles faleceram em conseqüência direta dessas complicações iatrogênicas (Carvalho-Filho, 1998).

Sabe-se que o número de efeitos colaterais tende a aumentar com o número de medicamentos e que, o número desses, aumenta de acordo com o acréscimo de sucessivos diagnósticos. Segundo Carvalho-Filho, verificou-se que os números de diagnósticos apresentados pelos idosos com iatrogenia, cuja média foi de 6,9, foi superior à média de diagnósticos apresentada pelos idosos sem iatrogenia, ficando esta em 5,2. Considerou essa diferença estatisticamente importante.

Entre os medicamentos causadores de iatrogenia, predominaram os quimioterápicos, digitálicos, neurolépticos e antiinflamatórios não hormonais. Iatrogenia relacionada a medicamentos foi evidenciada em 32,1% dos episódios iatrogênicos (Carvalho-Filho e col., 1996).

 

Segundo Mosegui et al, que pesquisaram 634 mulheres da terceira idade, a média do número de medicamentos consumidos foi de 4,0 medicamentos/pessoa (Mosegui, 1999). As mulheres que faziam uso de 1 a 4 medicamentos eram em torno de 52,7%, aquelas que utilizavam entre 5 e 10 medicamentos em 34,4% e 3,8% utilizavam mais de 10 medicamentos, regularmente.

A maior parte dos medicamentos utilizados (83,8%) foi prescrita por médicos, sendo o restante indicados por leigos; amigos, vizinhos, veículos de comunicação e por balconistas de farmácias e drogarias. Cerca de 17% dos medicamentos podem ser formalmente considerados inadequados para o uso nessas idosas e 14,1% das mulheres faziam uso de medicações redundantes. Quanto às interações medicamentosas, 15,5% das entrevistadas estavam expostas às principais conseqüências colaterais.

 

* - segundo Mosegui et al.
** - inibidores da angiotensina